Pre više od desetak godina u izdanju “Medicinske knjige” iz Beograda publikovano je prvo izdanje knjige “Gojaznost”. Uzimajući u ruke ovu publikaciju posle toliko vremena suočena sam sa frapantnom činjenicom kako veoma brzim tempom i džinovskim koracima napreduje naučno saznanje iz oblasti obesitologije. Posebno su značajna otkrića na planu etiopatogeneze gojaznosti, potom u tesnoj vezi s njom i saznanja o metaboličkoj i hormonskoj aktivnosti masnog tkiva, koje se više ne smatra prostim depoom energetskog viška, već s pravom dobija atribute endokrino aktivnog tkiva. Takođe je važno istaći novine koje se odnose na prateće bolesti, danas nazivane komorbiditet, koje predstavljaju komplikacije ovog metaboličkog poremećaja. Povezanost gojaznosti s kardiovaskularnim oboljenjima, pa i šećernom bolešću poznata je od ranije, ali su te veze danas mnogo bolje objašnjene. Međutim, daleko se odmaklo i u rasvetljavaju, ranije tek klinički naslućenih, veza između gojaznosti i malignih neoplazmi, poremećaja koagulacije krvi i drugih oboljenja. Ključno mesto u ovim razmatranjima pripada metaboličkom sindromu koji, kako izgleda, predstavlja objašenjenje za povezanost tri osnovna metabolička poremećaja (gojaznost, šećerna bolest i poremećaji metabolizma lipida i lipoproteina), na jednoj strani, i pojave bolesti asociranih s gojaznošću. Naučna dostignuća na ovom planu podsetila su na lucidna klinička zapažanja J. Vaguea još davne 1947. godine o postojanju dva osnovna tipa gojaznosti i injicirala uvođenje postupaka koji se pre svega odnose na dijagnostiku ovog sindroma, ali i postupaka za određivanje telesnog sastava i depoa masnog tkiva, koji su danas ušli u rutinski rad s gojaznim bolesnicima. I oblast terapije gojaznosti obogaćena je novim postupcima, bilo da se radi o dijetskim merama, novim medikamentima, hirurškim postupcima, ali ipak ne u toj meri kao oblast etiopatogeneze gojaznosti i metaboličke aktivnosti masnog tkiva. Kao osnovni principi na kojima se zasniva terapija gojaznosti i dalje se navode dijetska ishrana, fizička aktivnost i mere psihoterapije.

Tridesetogodišnje iskustvo u radu s gojaznim bolesnicima daje mi slobodu da iznesem i neka lična iskustva i zapažanja, posebno na terapijskom planu, kao i u domenu određivanja telesne kompozicije i depoa masnog tkiva.

Želja mi je da ova knjiga nađe svoju čitalačku publiku među lekarima, posebno endokrinolozima, nutricionistima, ali i kardiolozima, pulmolozima, onkolozima, ginekolozima, a naročito želim da obesitologija, danas već označena kao posebna disciplina, dalje napreduje još brže nego do sada, sve do konačnog etiopatogenetskog objašnjenja ovog poremećaja, čime će se steći uslovi za iznalaženje efikasnog i trajnog načina za regulisanje prekomerne telesne mase.

Prof. dr Tatjana Ivković Lazar

Sadržaj

1. UVOD

2. DEFINICIJA, KLASIFIKACIJA I EPIDEMIOLOGIJA GOJAZNOSTI

2.1. Definicija stanja uhranjenosti
2.2. Klasifikacija gojaznosti
2.3. Podela gojaznosti
2.4. Epidemiologija
2.4.1. Učestalost
2.4.2. Morbiditet
2.4.3. Mortalitet
2.4.4. Socijalno-medicinski aspekti

3. ETIOLOGIJA

3.1. Genetski faktori
3.2. Energetski bilans
3.3. Mehanizam regulacije osećaja gladi i sitosti
3.4. Uticaj socijalnoekonomskih i psihičkih faktora
3.5. Endokrino-metabolički sistem
3.5.1. Insulin
3.5.2. Glukagon
3.5.3. Hormoni štitaste žlezde
3.5.4. Prolaktin
3.5.5. Hormon rasta
3.5.6. Hormoni nadbubrežnih žlezda
3.5.7. Hormoni polnih žlezda
3.5.8. Ostali hormoni

4. MASNO TKIVO

4.1. Vrste masnog tkiva
4.2. Razvoj i diferencijacija adipocita
4.3. Metode za ispitivanje metaboličke aktivnosti masnog tkiva
4.4. Patofiziologija masnog tkiva
4.4.1. Lipogeneza
4.4.2. Lipoliza
4.5. Efekat dijetskih postupaka i fizičke aktivnosti na masno tkivo

5. BOLESTI ASOCIRANE S GOJAZNOŠĆU

5.1. Kardiovaskularna oboljenja
5.1.1. Arterijska hipertenzija
5.1.2. Kardiomiopatija
5.1.3. Koronarna, cerebralna i periferna ateroskleroza
5.1.4. Specifičnosti dijagnostičkih postupaka kod gojaznih osoba….
5.2. Metabolički poremećaji
5.2.2. Poremećaji metabolizma lipida i lipoproteina
5.2.3. Ostali metabolički poremećaji
5.3. Poremećaji koagulacije
5.4. Oboljenja respiratornog trakta
5.4.1. Poremećaji disajne funkcije bez alveolarne hipoventilacije.
5.4.2. Pickwickov sindrom
5.4.3. Sindrom opstruktivne apnee u snu
5.4.4. Rizik za vreme i posle hirurških intervencija
5.4.5. Lečenje respiratornih komplikacija
5.5. Oboljenja gastrointestinalnog i hepatobilijarnog sistema
5.5.1. Oboljenja gastrointestinalnog trakta
5.5.2. Oboljenja jetre i hepatobilijarnog sistema
5.6. Oboljenja urogenitalnog sistema
5.6.1. Oboljenja urinarnog sistema
5.6.2. Ginekološko-akušerska oboljenja
5.7. Oboljenja koštano-zglobnog sistema
5.8. Oboljenja kože
5.9. Gojaznost i operativna intervencija
5.10. Gojaznost i tumori

6. DIJAGNOSTIČKI POSTUPAK KOD GOJAZNOSTI

6.1. Specifičnosti anamneze kod gojaznosti
6.2. Objektivni fizički pregled
6.3. Laboratorijski i drugi pregledi
6.4. Ispitivanje telesnog sastava

7. TERAPIJA GOJAZNOSTI

7.1. Dijetoterapija
7.1.1. Hipoenergetska ishrana
7.1.2. Vrlo nisko kalorijska ishrana (VLCD)
7.1.3. Totalno gladovanje i drugi ređi dijetski principi
7.2. Fizička aktivnost
7.3. Psihoterapija
7.4. Medikamentska terapija
7.5. Želudačni baloni
7.6. Operativno lečenje
7.7. Programi ređukcije telesne mase

8. REHABILITACIJA GOJAZNIH BOLESNIKA

9. PREVENCIJA GOJAZNOSTI

10. INDEKS

Recenzija rukopisa knjige “Gojaznost”

Monografija “Gojaznost”, prof. dr Tatjane Ivković-Lazar, napisana je na 180 stranica štampanog teksta formata A-5, sa preko 50 priloga u vidu tabela, slika, shema i grafikona. Autor teksta je pisac prve monografije na našem jeziku “Gojaznost” (izdanje Medicinske knjige iz Beograda, 1991. godine), ali je ovaj tekst u suštini potpuno nova knjiga: po koncepciji, obimu i savremenim shvatanjima ovog izuzetno značajnog medicinskog i zdravstvenog problema.

Celokupna materija podeljena je u 9 poglavlja (uvod, definicija, klasifikacija i epidemiologija, etiologija, masno tkivo, bolesti asocirane s gojaznošću, dijagnostički postupak u gojaznosti, terapija gojaznosti, rehabilitacija gojaznih bolesnika, prevencija gojaznosti).

Na kraju svakog poglavlja navedeni su iscrpni literaturni podaci, pretežno iz inostrane, ali i iz domaće medicinske literature, vrlo relevantni i pretežno iz poslednjih nekoliko godina. Na taj način čitaocu se pruža mogućnost da lako nadje izvorne i najkompetentnije radove o svakom od razmatranih problema.

Već iz same ovakve kompozicije knjige evidentno je da ona u potpunosti i sveobuhvatno obradjuje celokupnu problematiku gojaznosti, počev od kratkih istorijskih podataka, preko epidemiologije i klasifikacije gojaznosti, etiopatogeneze, klinike i dijagnostike, zatim komplikacija ili komorbiditeta do kojih u gojaznosti dolazi, lečenja i prevencije ovog patološkog stanja. Iako je celokupna materija obradjena vrlo potpuno i uz iznošenje najnovijih saznanja u savremenon obesitologiji, ipak bih posebno istakao poglavlja o etiopatogenezi, dijagnostici i komplikacijama gojaznosti i, posebno, vrlo obimno poglavlje o lečenju. Izneta su najmodernija shvatanja i stavovi o etiopatogenezi gojaznosti, posebno o povezanosti gojaznosti i distribucije masnog tkiva sa sindromom insulinske rezistencije. Poglavlja o dijagnostici i komplikacijama pokazuju da je autor izvanredni poznavalac klinike gojaznosti i da poseduje izuzetno bogato praktično iskustvo. U poglavlju o lečenju dato je sasvim razumljivo najznačajnije mesto dijetoterapiji. Autor se dugi niz godina bavi specijalnim dijetskim tretmanima koje je i uvela u našu sredinu i koje je posebno proučavala u okviru svog magistarskog rada i doktorske disertacije. Ovi delovi knjige bogato su ilustrovani rezultatima sopstvenih istraživanja i iskustava s ovakvim vrstama tretmana gojaznost. Data su i vrlo korisna i pregledna dijetska uputstva i prikazani su brojni programi koji se danas koriste u svetu za redukciju prekomerne telesne mase.

Činjenica da se autor praktično čitav svoj profesionalni vek bavi problemom gojaznosti, te da je nesumnjivo jedan od vodećih stručnjaka za ovu oblast i na prostorima bivše Jugoslavije, nesumnjiva je garancija da je knjiga napisana na izuzetno visokom naučnom i stručnom nivou. Svojom prvom monografijom iz 1991. godine, a posebno sa ovom knjigom prof. dr Tatjana Ivković-Lazar nesumnjivo je dala prvi i najznačajniji doprinos da se i u našoj zemlji obesitologija, bazična i klinička, počinje izdvajati kao posebna medicinska subspecijalnost.

Knjiga je napisana pregledno, vrlo razumljivo i jasnim stilom, na perfektnom srpskom jeziku, a brojne sheme, slike i grafikoni znatno olakšavaju razumevanje često i vrlo složenih problema iz ove oblasti.

S obzirom na veliku rasprostranjenost u svetu i u našoj zemlji, koja se i dalje eksplozivno povećava, pojava ovakvog teksta značajno popunjava postojeću prazninu u potrebnoj literaturi i sasvim je sigurno da će biti od velikog interesa i koristi za širi krug lekara, pa i stručnjaka drugih profila. To su pre svega endokrinolozi, nutricionisti, kardiolozi, ali i svi drugi specijalisti interne medicine, kao i porodični i lekari opšte medicine. Naročito veliku korist od ove knjige imaće lekari na poslediplomskim i magistarskim studijama iz svih pomenutih, pa i drugih, medicinskih disciplina.

Ceneći visoki stručni i naučni nivo rukopisa, sveobuhvatno razmatranje problematike gojaznosti, dobro poznatu kompetenciju autora u ovoj oblasti, kao i činjenicu da se u našoj sredini oseća potreba za jednim ovakvim tekstom, svesrdno preporučujem da se monografija “Gojaznost” autora Prof. dr Tatjane Ivković-Lazar objavi u postojećem i neizmenjenom obliku u ediciji “ Univerzitetska naučna knjiga” Izdavačke delatnosti Univerziteta u Novom Sadu.

Novi Sadu, 07.10. 2003. Prof. dr Lazar Lepšanović

Recenzija monografije “Gojaznost”

Prof. dr Tatjana Ivković-Lazar sumirala je svoje gotovo tridesetogodišnje iskustvo u dijagnostici i terapiji gojaznih bolesnika u drugo izdanje monografije “Gojaznost”. Kako se i sam bavim identičnom problematikom, moram da na početku istaknem izuzetno zadovoljstvo koje sam imao, čitajući ovu knjigu i pripremajući njenu recenziju, zbog znalačkog pristupa Prof. dr Tatjane Ivković-Lazar ovom kompleksnom problemu. Monografiju je autor namenio lekarima različitih disciplina: endokrinolozima, nutricionistima, kardiolozima, pulmolozima i ginekolozima, a ja se nadam da ćemo uskoro u našoj zemlji imati zahvaljujući inicijativi Internacionalne Asocijacije za proučavanje gojaznosti i njenog SCOPE programa i jedan veoma poseban profil-obesitologe kojima će knjiga Prof. dr Tatjane Ivković-Lazar predstavljati jedno od osnovnih štiva koje će koristiti za dopunu svojih znanja i rešavanje svakodnevnih problema sa kojima se susreću gojazni bolesnici.

Ovakvu monografiju na perfektnom srpskom jeziku mogla je da napiše upravo Prof. dr Tatjana Ivković-Lazar koja je gotovo celu svoju profesionalnu aktivnost u domenu endokrinologije, dijabetologije i bolesti metabolizma posvetila borbi sa ovom bolešću i komorbiditetima koji je prate.

Monografija je napisana u devet poglavlja. U uvodu autor daje osnovne napomene o fenomenu gojaznosti, njenoj pojavi u savremenom čovečanstvu i njenom odnosu sa udruženim komorbiditetima, kao i njenom socijalno značaju.

U drugom poglavlju autor se bavi definicijom, klasifikacijom i epidemiologijom gojaznosti. Pored toga u ovom poglavlju su dati podaci o etiološkim uzrocima gojaznosti kao i veoma zabrinjavajući podaci za epidemiologiju gojaznosti u našoj sredini, posebno u Vojvodini. Na kraju poglavlja dat je pregledan spisak od 50 referenci koje su adekvatno citirane u tekstu.

U trećem poglavlju autor iznosi najnovije stavove i hipoteze o etiologiji gojaznosti. Obradjena je uloga genetskih faktora i posebno leptina i data je klasifikacija genetskih sindroma udruženih s gojaznošću. Razmatran je problem energetske ravnoteže, mehanizam regulacije osećaja gladi i sitosti i uloga pojedinih neurotransmitera i neuropeptida u prenošenju anoreksigenih i oroksigenih signala, uticaj socijalno-ekomonskih i psihičkih faktora, uloga endokrino-metaboličkog sistema, posebno uloga insulinske rezistencije i aterogenog efekta insulina. Analizirana je takodje uloga glukagona, hormona rasta, hormona nadbubrežnih žlezda i polnih hormona. Na kraju poglavlja dat je spisak od 92 reference koje su adekvatno citirane u tekstu.

U četvrtom poglavlju autor piše o masnom tkivu, njegovim vrstama, razvoju i patofiziologiji masnog tkiva, o hormonski i metabolički aktivim supstancijama koje se produkuju u masnom tkivu, procesu lipogeneze, regulatorima lipolize i efektima dijetskih postupaka i fizičke aktivnosti na masno tkivo. Na kraju poglavlja dat je spisak od 68 referenci koje su citirane u ovom poglavlju.

U petom poglavlju svoje monografije o gojaznosti, Prof. dr Tatjana Ivković-Lazar piše o bolestima koje su udržene sa gojaznošću: kardiovaskularnim oboljenjima, metaboličkim poremećajima, poremećajima koagulacije, oboljenjima respiratornig trakta, obojenjima gastrointestinalnog i hepatobilojarnog sistema, oboljenjima urogenitalnog sistema, oboljenjima koštano-zglobnog sistema i oboljenjima kože. Posebna pažnja je posvećena operartivim intervencijama u gojaznih bolesnika, te gojaznosti i tumorima. Na kraju petog poglavlja dat je spisak od 109 referenci koje su citirane u ovom poglavlju.

U šestom poglavlju date su sastavne komponente dijagnostičkog postupka u gojaznosti: specifičnosti anamneze u gojaznosti, specifičnosti objektivnog pregleda u gojaznosti, laboratorijski i drugi pregledi, ispitivanje telesnog sastava, odnos obima struka i tehnika merenja sagitalnog abdominalnog dijametra, merenje gustine tela, tetrapolarna bioelektrična impedancija, ukupni električni otpor, dvostruka fotonska apsorpciometrija, radioizitopski postupci, infracrvena spektrometrija, ultrasonografsko mernje te na kraju kompjuterizovana tomografija i nuklearna magnetna rezonanca. Na kraju poglavlja dat je i spisak od 34 reference koje su korišćene u pripremi ovog poglavlja i koje su i njemu citirane.

U sedmom poglavlju koje se odnosi na terapiju gojaznosti, autor Prof. dr Tatjana Ivković-Lazar razmatra indikacije sa terapiju gojaznosti i faktore koji utiču na terapijski uspeh. Posebno su razmatrane dijetoterapija sa kojom autor ima izvanredna i dugogodišnja pozitivna iskustva u lečenju gojaznih bolesnika, fizička aktivnost, psihoterapija te medikamentska terapija, primena želudačnih balona te primena operativnog lečenja gojaznosti. U jednom posebnom delu ovog poglavlja (7.7) analizirani su programi za redukciju telesne mase. Na kraju ovog poglavlja dat je iscrpan spisak od 170 referenci koje su citirane u tekstu ovog poglavlja.

U osmom poglavlju monografije o gojaznosti Prof. dr Tatjana Ivković-Lazar je pisala o rehabilitaciji gojaznih bolersnika. Na kraju osmog poglavlja date su 2 reference koje su korišćene za citiranje u ovom poglavlju.

U devetom poglavlju dat je pregled metoda i postupaka koji se primenjuju u prevenciji gojaznosti i od kojih se očekuje da će moći da dovedu do zaustavljanja eksplozivnog rasta i progresije gojaznosti medju čovečanstvom 21 veka. Autor je posebno razmatrao opštu i ciljanu prevenciju. Analizirana je posebno informacija potrošačima, nutritivna edukacija u školama, promocija uravnotežene ishrane, promocija fizičke aktivnosti te faktori koji favorizuju nastanak gojaznosti. Na kraju devetog poglavlja dat je spisak od 25 referenci koje su citirane u pripremi ovog poglavlja.

Knjiga je bogato ilustrovana adekvatnim šemama, grafikonima i fotografijama neophodnih uredjaja i rezultatima pojedinih dijagnostičkih pretraga. Stil i jezik kojim Prof. dr Tatjana Ivković-Lazar piše su jasni i razumljivi i odaju njeno dugogodišnje pedagoško iskustvo i dar da svoja saznanja podeli s onima kojima ih prenosi. Navodi iz savremene literature su bogato korišćeni i sasvim korektno i precizno navedeni u tekstu monografije što je inače retkost u publikacijama ovakve vrste.

Imajući sve navedeno u vidu, slobodan sam da iskreno preporučim monografiju gojaznost Prof. dr Tatjane Ivković-Lazar za štampanje u ediciji “Univerzitetska naučna knjiga” izdavačke delatnosti Univerziteta u Novom Sadu.

Prof. dr Dragan Micić, dopisni član SANU Šef Katedre za endokrinologiju, Medicinski fakultet Univerziteta u Beogradu Predsednik Jugoslovenske asocijacije za proučavanje gojaznosti Koordinator, Nacionalna radna grupa za gojaznost Republike Srbije

1. Uvod

Zbog velike učestalosti, brojnih i često vrlo teških komplikacija, rane invalidnosti, pogoršanog kvaliteta života i prerane smrtnosti, gojaznost je danas jedan od najozbiljnijih socijalno-medicinskih problema, čija prevencija i lečenje zahtevaju ogromne napore ne samo zdravstvene službe, već i celokupne društvene zajednice (1-7).

Sasvim je očigledno da je gojaznost bila poznata još od praistorije premda je ona tada morala biti izuzetno retka s obzirom na način života ljudi u to doba i ograničenih mogućnosti pribavljanja dovoljnih količina hrane. Interesantno je da je još Hipokrat smatrao gojaznost za bolest a ne samo kao antropometrijsko obeležje, o čemu najbolje govori njegova misao “Gojazni, po pravilu, ranije umiru od mršavih”. Ipak, shvatanje da su posledice gojaznosti po zdravlje ljudi krajnje ozbiljne i vrlo teške sazrevalo je sporo, gotovo do današnjih dana. Dobro je poznato da se gojaznost dugo smatrala indikatorom ekonomske moći, društvenog i socijalnog statusa ljudi, znakom dobrog zdravlja, pa čak simbolom lepote. Uostalom, slikarstvo i vajarstvo renesanse pruža za to mnogobroje ubedljive dokaze. I u našim krajevima čak doskora moglo se čuti takvo mišljenje, posebno u primitivnijim sredinama. Verovatno da su se takvi stavovi menjali vrlo sporo, između ostalog i zbog toga što kratak životni vek ljudi u tim epohama nije dozvoljavao da se razviju komplikacije svojstvene dugotrajnoj gojaznosti. S druge strane, mršavost je bila znak lošeg ekonomskog stanja i niskog položaja na društvenoj lestvici, simbol bede, nemaštine i bolesti. Postojanje masnih naslaga tada se smatralo ne samo kao energetska rezerva u slučaju gladi, već i kao zaštita od pojave bolesti.

Tek od sredine prošlog veka iz osnova se manjaju pogledi na ovaj problem, tako da se na gojaznost više ne gleda kao na antropmetrijski fenomen i estetski problem, već se ona shvata kao ozbiljno oboljenje koje, posle dužeg perioda latencije, dovodi do ozbiljnih posledica gotovo na svim organima i organskim sistemima.

Posle Drugog svetskog rata broj prekomerno uhranjenih i gojaznih u visoko razvijenim i zemljama u tranziciji eksplozivno se povećava, tako da taj porast ima pandemijske razmere, nesumnjivo kao posledica promene načina života i preobilne, hiperenergetske ishrane (13,7). Povećanje broja gojaznih osoba danas se beleži i kod ljudi u siromašnijim sredinama jer u njihovoj ishrani dominiraju masti životinjskog porekla i koncentrovani ugljani hidrati, odnosno šećeri. Naime, takva hiperenergetska ishrana znatno je jeftinija od visoko kvalitetne ishrane bogate i proteinima, a siromašne mastima. Ovakva ishrana i dalje ostaje privilegija bogatih slojeva društva. Otuda proističe svojevrsni paradoks da su najsiromašniji slojevi stanovništa i najbogatiji često pothranjeni, dok se u ostalim kategorijama stanovništva beleži stalan porast telesne mase. Posebno zabrinjava činjenica da se ista tendencija zapaža i u dečjem uzrastu.

Saznanja o etiologiji, prirodi i složenim patofiziološkim zbivanjima u organizmu gojaznih iz godine u godinu su sve veća i potpunija, premda brojna složena pitanja još uvek čekaju pravi odgovor. Važan doprinos na tom polju dao je francuski naučnik Jean Vague, 1947. godine, kada je načinio podelu gojaznosti na dva, odnosno tri tipa i postavio hipotezu da je raspored masnog tkiva od posebnog značaja sa stanovišta razvitka komplikacija i prerane smrtnosti (8).

Pitanje koje je čuveni australijski epidemiolog dijabetesa i srodnih metaboličkih poremećaja Paul Zimmet postavio: Obesity-Innocent Bustander, Partner in Crime or Culprit? (Gojaznost − nevini posmatrač, saučesnik u zločinu ili krivac?) danas se gotovo i ne postavlja (2). Kako je već rečeno, ključni problem predstavlja pojava komplikacija, koje se danas uobičajeno nazivaju komorbiditetna stanja. Među njima su svakako najznačajniji metabolički poremećaji (pre svega tip 2 šećerne bolesti i dislipoproteinemije) i oboljenja srca i krvnih sudova, koja su i najčešći uzrok prerane smrtnosti gojazne populacije.

Prirodna evolucija gojaznosti i nastalog komorbiditeta zahteva od lekara dobro poznavanje celokupne kliničke medicine, naročito interne medicine u najširem smislu te reči. Ovome svakako treba dodati i probleme na terapijskom planu, u prvom redu dobro poznavanje složenih metaboličkih zbivanja do kojih dolazi prilikom sprovođenja nekih posebnih dijetskih tretmana, a isto se odnosi na pravilnu upotrebu medikamenata, indikacije za operativno lečenje ekstremne gojaznosti i dalje kontinuirano praćenje takvih bolesnika (5). Prema tome, samo dobro edukovan kliničar je kompetentan da pravilno proceni celokupno zdravstveno stanje jedne gojazne osobe, uključujući, pre svega, pažljivu procenu i lečenje prisutnog komorbiditeta.

Nažalost, u našoj zdravstvenoj službi, kao i u društvu u celini, još nije sagledan problem gojaznosti u svim njegovim dimenzijama. Koliko lekarskih odinacija ima medicinsku vagu, visinometar i pribor za najjeđnostavnija antropometrijska merenja, poput merenja obima struka i drugih, kao i koliko zdravstvenih kartona i istorija bolesti u bolnicama sadrže, pored podataka o telesnoj temperaturi, pulsu i krvnom pritisku isto tako važane podatke, kao što su telesna masa, BMI, obim struka i slično.

Enormna i stalno narastajuća učestalost gojaznosti, ozbiljni socijalni problemi koje postavlja pred pojedinca i društvo u celini i, posebno, vrlo složeni naučni i medicinski aspekti gojaznosti, doveli su poslednjih godina do formiranja jedne nove kliničke supspecijalnosti koja sve više stiče pravo postojanja − do obesitologije, koja je tesno povezana s brojnim drugim supspecijalnostima interne medicine (dijabetologija, kardiologija, pulmologija, gastroenterologija sa hepatologijom, reumatologija), ali i sa drugim specijalnostima (onkologija, hirurgija, ginekologija), i, posebno, s primarnom zdravstvenom zaštitom.

Tom problemu posvećene su stranice ove knjige.

2. Definicija, klasifikacijai epidemiologija gojaznosti

Iako na prvi pogled izgleda sasvim jednostavno definisati gojaznost, do danas ne postoji jedna opšteprihvaćena definicija ovog metaboličkog poremećaja. Prema Brayu gojaznost postoji onda kada je udeo telesne masti u telesnoj masi veći od 30% kod žena i 25% kod muškaraca (1,2). Organizam odrasle osobe telesne mase od 70 kg i visine od 178 cm sadrži 42 kg (60%) vode, po 12 kg belančevina i masti, 3,4 kg (manje od 5%) mineralnih materija i 1/2 kg (manje od 1%) ugljenih hidrata.

2.1. Definicija stanja uhranjenosti

Pri proceni stanja uhranjenosti danas se više ili manje koriste, termini normalne, odnosno idealne telesne mase, potom pojam pothranjenosti i pojam gojaznosti koja se opet po preporuci Svetske zdravstvene organizacije dalje klasifikuje na određene stepene (3).

Normalna telesna masa se definiše kao prosečna telesna masa unutar jedne populacije i gledano sa stanovišta statističara određena je srednjom vrednošću i medijanom. Ona se lako može izračunati ako se od telesne visine izražene u centimetrima oduzme 100. U literaturi se nalazi i termin Broca indeks koji je vrlo dugo korišćen uprkos nekim njegovim nedostacima. Naime, pri ovakom računanju zanemaruje se uticaj pola, telesne građe, životne dobi, a potrebne su izvesne korekcije ukoliko je telesna visina manja od 150 cm, odnosno veća od 180 cm. Međutim, treba imati na umu da telesna masa zavisi i od nekih drugih faktora kao što je pol, starost, socijalnokulturološki faktori i drugo. Pošto ovako prikazana normalna telesna masa ne govori ništa o zdravstvenom značaju telesne mase kao takve, onda i nema neki veći klinički značaj. U Nemačkoj su sprovedene tri veće epidemiološke studije s namerom da se odredi normalna telesna masa te populacije (4-6). Iz rezultata MONIKA projekta (Monitoring of International Trends and Determinants in Cardiovascular Disease) i VERA studije (Verbundstudie Ernahrung und Risikofaktorenanalytik) zaključeno je da sa godinama života dolazi do porasta telesne mase, da bi u životnoj dobi 65-74. godine đošlo ponovo do pada telesne mase (4,5). Osobe ženskog pola imale su manju telesnu masu, kao i indeks telesne mase (BMI), posebno u mlađoj životnoj dobi u odnosu na osobe muškog pola iste starosti.

Daleko je teže definisati idealnu telesnu masu. To bi bila ona telesna masa s kojom je povezan najmanji stepen mortaliteta, odnosno to su osobe kod kojih se očekuje najduži životni vek. U posleđnje vreme se u literaturi pojavljuju i drugi termini, kao na primer “telesna masa praćena najmanjom smrtnošću” ili “poželjna telesna masa” što, zapravo, odgovara terminu idealne telesne mase. Idealna telesna masa se može izračunati ako se normalna telesna masa pomnoži sa 0,9 (7,8). Prvi pisani podaci koji se odnose na idealnu telesnu masu potiču od osiguravajućih društava SAD (Metropolitan Life Insurance Company). Ovi podaci su dugo važili pri proceni rizika od smrtnog ishoda koji je povezan s gojaznošću. Neke druge, kasnije izvedene studije nešto su izmenile preporuke Metropolitan Life Insurance Company u tom smislu da se nešto poveća vrednost idealne telesne mase za oba pola. Meta analiza koje su sproveli Andres i saradnici 1985. godine pokazala je da se s godinama starosti povećava BMI tako da mlađe osobe treba da imaju BMI 20-26 kg/m2, a starije od 23-29kg/m2, dok među polovima nije uočena veća razlika (9).

Ukoliko je BMI < 19 kg/m2 kod osoba ženskog pola i 20 kg/m2 kod osoba muškog pola prema Metropolitan Life Insurance Company, postoji pothranjenost koju prati povećana smrtnost. Razjašnjenje ove, na prvi pogled, koincidencije dali su rezultati Nurses Health Study koju su publikovali Manson i saradnici 1995. godine. Prema njima, uzrok povećane smrtnosti je povezan s pušenjem i neoplazmama, a ne sa telesnom masom (10).

2.2. Klasifikacija gojaznosti

Radi pojednostavljena postupka utvrđivanja stanja uhranjenosti, posebno gojaznosti i njenog stepenovanja, uveden je indeks telesne mase (BMI). Način proračunavanja indeksa telesne mase (BMI):

BMI = telesna masa (kg)/[telesna visina (m)]2

Svetska zdravstvena organizacija je 1998. godine prihvatila predlog Internacionalne obesitološke federacije o proceni stanja uhranjenosti pomoću BMI uz istovremeno povezivanje ovog indeksa s rizikom od nastanka bolesti asociranih s gojaznošću (kardiovaskularne bolesti, šećerna bolest i dr.) (Tabela 1.)

TABELA 1. KLASIFIKACIJA GOJAZNOSTI PREMA INDEKSU TELESNE MASE (BMI)

Izostavljeno iz prikaza

• KATEGORIJA BMI
  Pothranjenost < 18,5
  Normalna telesna masa 18,5-24,9
  Prekomerna telesna masa 25,0 − 29,9
• Gojaznost 30 i veći
  I stepena (umerena) 30 − 34,9
  II stepana (izrazita, teška) 35,0 − 39,9
  III stepena (ekstremna, morbidna) > 40
• KATEGORIJA RIZIK
  Pothranjenost
  Normalna telesna masa Prosečan
  Prekomerna telesna masa Malo povišen
• Gojaznost
  I stepena (umerena) Umereno povišen
  II stepana (izrazita, teška) Veoma povišen
  III stepena (ekstremna, morbidna) Izrazito povišen

Osnovne principe ove klasifikacije prihvatilo je i Jugoslovensko udruženje za proučavanje gojaznosti.

U poslednje vreme, zahvaljujući savremenim postupcima za ispitivanje ukupne masne mase tela, uveden je i pojam gojaznosti u normalnoj telesnoj masi, ili tzv. sarkopenična gojaznost (11,12). U pitanju su osobe s vrednostima BMI koje su u opsegu normalnih, ali kod kojih postoji povećana masna masa tela u odnosu na referentne vrednosti. S obzirom na to i kod ovih osoba se mogu očekivati neke od komplikacija karakterističnih za gojaznost, posebno ukoliko su istovremeno prisutni i neki drugi faktori rizika (nedovoljna fizička aktivnost, neodgovarajuća ishrana, pušenje i dr.).

Povećanje BMI može biti rezultat povećanja mišićne mase tela, kao na primer kod atletski građenih osoba, ili se pak viđa u stanjima generalizovanih edema. U oba slučaja do njegovog povećanja ne dolazi na račun masne mase tela. Sličan nalaz BMI se može dobiti i u nekim oboljenjima endokrinih žlezda, kao na primer u akromegaliji.

Procenjivanje stanja uhranjenosti kod dece i omladine je daleko specifičnije, a takođe je značajno da ne postoje klinički parametri kojima se može povezati telesna masa s mortalitetom i morbiditetom. Naime, u toj životnoj dobi retko postoje neka oboljenja, dok će se ona koja su povezana s gojaznošću javiti tek u kasnijoj životnoj dobi. Poznato je da će oko 50% gojazne dece ostati gojazno i u odraslo doba. Pudel sa saradnicima je 1984. godine objavio podatke ispitivanja sprovedenog na reprezentativnom uzorku od 2 910 dece u Nemačkoj i ustanovio da BMI u oba pola opada do sedme godine života, a potom kontinuirano raste do odraslog doba (13).

2.3. Podela gojaznosti

Gojaznost se može podeliti prema različitim kriterijumima: vreme nastanka, raspored masnog tkiva, histološke karakteristike masnog tkiva, prema indeksu telesne mase i prema etiološkim uzrocima.

Ukoliko se podela zasniva na vremenu nastanka, onda se razlikuje gojaznost koja datira od prve godine života, potom ona nastala 4-11. godine, gojaznost nastala u pubertetu, kao i gojaznost u odraslom životnom dobu. Pojava gojaznosti u ovim periodima života vezana je za razvoj masnog tkiva i njegovo umnožavanje. Sigurno da u ovom procesu značajnu ulogu imaju i psihosocijalni činioci. Gojaznost dečjeg doba je značajna i stoga što traje duži vremenski period. Kod odraslih osoba ženskog pola važna je trudnoća, dok menopauza za telesnu masu ne predstavlja „kritičan period života”. Porast telesne mase u tom životnom periodu ne prevazilazi porast koji je uobičajen za godine života, a hormonska supstituciona terapija nema nikakvog efekta na telesnu masu. Kod osoba muškog pola zapaženo je da do porasta telesne mase dolazi posebno posle naglog prekida bavljenja fizičkom aktivnošću, a interesantno je zapažanje da je telesna masa oženjenih muškaraca veća nego neoženjenih.

Posebno je značajna podela gojaznosti zasnovana na rasporedu masnog tkiva. Iako je još 1947. godine J. Vague zapazio postojanje određenih tipova gojaznosti vezanih za specifičnu distribuciju masnog tkiva, tek su neka novija saznanja ponovo pobudila interesovanje i za oblike gojaznosti (Shema 1) (14). Prema J. Vagueu postoje tri tipa gojaznosti: muški ili androidni, a u poslednje vreme se koriste i termini centralni, abdominalni ili visceralni oblik, potom ženski, ginoidni, odnosno periferni ili subkutani oblik gojaznost. U popularnoj literaturi se nalaze i termini “jabukolika” ili “kruškolika” gojaznost.

Konačno, postoje i mešovite forme. Visceralni oblik gojaznosti karakteriše nakupljanje masnog tkiva u centralnim partijama tela, zapravo u predelu trbuha, a zahvaljujući savremenim metodama ispitivanja veličine i rasporeda masno-tkivnih depoa danas se zna da s u ovom obliku masno tkivo najviše nakuplja oko unutrašnjih organa. Supkutani oblik gojaznosti karakteriše nakupljanje masnog tkiva pod kožom, prvenstveno u gluteofemoralm regiji. Ovaj oblik gojaznosti je češće zastupljen kod žena (85%) a kod muškaraca u svega ok 20%. Značaj raspoznavanja ovih oblika gojaznosti je u tome što je visceralni oblik praće prevremenom i ubrzanom aterosklerozom s dobro poznatim kliničkim manifestacijam u vidu kardiovaskularnih oboljenja. Nasuprot tome, supkutani obiik gojaznosti praćen j komplikacijama koje su od daleko manje značajne i praktično vrlo retko su uzrok prevreim ne i povećane smrtnosti gojaznih osoba.

SHEMA 1. TIPOVI GOJAZNOSTI

• Androidni
• Abdominalni
• Centralni
• Visceralnl,
• Jabukoliki
• Ginoedni,
• Periferni
• SUPKUTANI
• KRUŠKOLIKI

Podela gojaznosti prema histološkim karakteristikama masnog tkiva je ranije imala veći značaj nego danas, ali ipak zaslužuje da se i ovde pomene. Šezdesetih godina prošlog veći počelo se govoriti o podeli gojaznosti u zavisnosti od histoloških karakteristika masnog tkiva (broj i veličina adipocita). Ukoliko se povećava volumen adipocita prekd 130 pm do promene broja adipocita, tada govorimo o hipertrofičnom obliku gojaznosti. Ovaj oblik : obično javlja u odraslom životnom dobu, kod žena posebno posle porođaja, vezan je pretežno za visceralnu formu gojaznosti i relativno dobro reaguje na terapijske postupke. Hipe plastični oblik gojaznosti podrazumeva povećanje broja adipocita preko 60 x 109, obično : javlja u detinjstvu i mlađem životnom dobu i prezentuje se tek onda kada telesna masa preko idealnu za više od 75%. Za razliku od prethodnog oblika gojaznosti daleko ređe odgovara na primenjene terapijske mere.

Podela gojaznosti prema stepenu uhranjenosti zasniva se na primeni indeksa telesne mase (BMI), o čemu je već bilo reči.

Posebno je značajna podela gojaznosti prema etiološkim činiocima. Jedna od takvih je klasifikacija modifikovana po Brayu (Tabela 2) (15).

TABELA 2. ETIOLOŠKA KLASIFIKACIJA GOJAZNOSTI (modifikovano po Bray 1992.)

Izostavljeno iz prikaza

1. Genetski sindromi

• Prader-Willi sindrom
• Bardet-Biedl sindrom
• Ahlstrom sindrom

2. Neuroendokrina gojaznost

• hipotireoidizam
• Morbus Cushing
• hipotalamusni poremećaji
• Stein-Leventhalov sindrom
• deficit hormona rasta
• insulinom i hiperinsulinemija

3. Jatrogena gojaznost

• dejstvo farmakoloških supstancija
• operacije u hipotalamusnoj regiji

4. Prekomerno unošenje hrane (hiperalimentaciona gojaznost)

5. Inaktivitet

2.4. Epidemiologija

Savremeno čovečanstvo je opterećeno sa dve velike protivurečnosti. Na jednoj strani je svet bogatih, ekonomski razvijenih društava s preobilnom ishranom a s njom u vezi je i gojaznost, a na drugoj strani je velika populaciona grupa nerazvijenih i siromašnih zemalja gde se stanovništvo bori s problemom obezbeđivanja i minimalnih, egzistencijalnih količina hrane.

2.4.1. Učestalost

Globalno posmatrano, gojaznost je u svetu zastupljena kod 10-60% odraslog stanovništva (16-32). Ispitivanja sprovedena u sedam industrijski razvijenih zemalja (Nemačka, Francuska, Italija, Velika Britanija, Španija, SAD i Japan) pokazuju intenzivan porast gojaznosti zabeležen u periodu poslednjih 10-15 godina. Jedini izuzetak je Japan a objašnjenje za ovu razliku je u vrlo malom unosu masnoća. Upoređujući razvijene zemlje Evrope sa SAD uočava se daleko veća zastupljenost gojaznosti u SAD, gde je takođe češća i ekstremna gojaznost sa BMI > 40 kg/m2. Analiza učestalosti gojaznosti među belom i crnom rasom pokazala je veću učestalost kod belaca u starosnoj dobi 20-34. godine, u životnoj dobi 35-54. godine odnos je obrnut, da bi se posle 55. godine izgubila bilo kakva razlika među rasama. Tendencija kretanja telesne mase najbolje se može videti pri analizi stanja uhranjenosti regruta. Tako su, na primer, američki regruti visine 173 cm 1863. godine imali 67 kg, a 1962. godine 76 kg (+13%). U razvijenim zemljama Evrope kao što je Nemačka, Francuska, Italija i Velika Britanija oko 25% odraslog stanovništva je gojazno (23-25). Najveća učestalost osoba s prekomernom telesnom masom zabeležena je u Litvaniji (52,6%), gde je istovremeno ustanovljen najveći procenat izrazito gojaznih žena (47,1%). Zemlja s najvećom učestalošću ekstremne gojaznosti kod muškaraca je Malta (25%). U poslednje vreme u Nemačkoj je izvedeno 5 studija koje iako nisu u svim kohortama bile identične poslužile su kao baza za epidemiološka istraživanja (Deutschen Herz-Kreislauf-Praventionsstudie-DHP studija, Monitoring of International Trends and Determinants in Cardiovascular Disease-MONICA projekat, Hajdelberška studija, Verbundstudie Ernahrung und RisikofaktorenanalytikVERA studija, European Prospective Investigation on Cancer and Nutrition-EPIC studija). Među ovim studijama vredno je, možda, izdvojiti VERA studiju koja je pokazala korelaciju između telesne mase i unosa hrane (4,5). Određivanjem energetske potrošnje pomoću dvostruko markirane vode pokazalo je da potrošnja energije raste s porastom telesne mase, tako da se sa njenim porastom ne povećava samo masna masa tela već i bezmasna masa (muskulatura). Pri ovakvim studijama treba voditi računa da gojazne osobe nisu uvek dovoljno kritične pri davanju podataka o dnevnom energetskom unosu, te da taj podatak u anketnom upitniku često minimiziraju, čak i za 47%. Značaj fizičke aktivnosti pokazan je u DHP studiji. Osobe ženskog pola koje su, bilo na poslu bilo u slobodno vreme, najmanje dva sata nedeljno bile fizički aktivne imale su BMI od 25 kg/m2 u odnosu na one koje su neaktivne a čiji je BMI iznosio 26,7 kg/m2. S epidemiološkog stanovišta teško je reći koji je redosled ovih pojava, odnosno da li su te osobe mršavije zato što su fizički aktivne ili su fizički aktivne jer su mršavije. Ova studija je pokazala i značaj konzumiranja alkohola na porast telesne mase. Muškarci koji su konzumirali alkohol u količini od 80 i više grama na dan imali su BMI 27,9 kg/m2 u odnosu na one koji ga ne konzumiraju i u kojih je BMI 26,7 kg/m2. Poznato je da i pušenje ima uticaja na telesnu masu. U tom pogledu se podudaraju rezultati VERA i DHP studije. Telesna masa muškaraca bivših pušača bila je veća nego kod nepušača ili pušača. Poslednjih godina se proučavaju mehanizmi kojim nikotin ostvaruje ovaj efekat. Nikotin stimuliše postprandijalnu termogenezu, povećava bazalni metabolizam i inhibiše enzim − lipoproteinsku lipazu. Pušači imaju izmenjen osećaj ukusa, a često i gastritis što smanjuje apetit.

I epidemiološki podaci za našu zemlju su takođe zabrinjavajući. Prosečni BMI za osobe muškog pola iznosi 26,6 kg/m2, a za žene 26,95 kg/m2. Prekomerna telesna masa je ustanovljena kod 48,2% muškaraca i 40,8% kod žena, dok je izrazita gojaznost evidentirana kod 17,6% muškaraca i 25% kod žena. Znatno je veća učestalost gojaznosti u Novom Sadu u odnosu na jugoslovenski prosek (52,05%).

Posebno značajan problem je sve veća učestalost gojaznosti u dečjem dobu (13, 33, 34). Za razliku od adultne populacije, u dečjem dobu nedostaju studije koje bi povezale stanje uhranjenosti s morbiditetnim i mortalitetnim rizikom. Za ovu populaciju nisu izrađeni ni kriterijumi za poželjnu i idealnu telesnu masu. Prema internacionalnim kriterijumima promene telesne mase, bilo u smislu smanjenja ili povećanja, mogu se vrednovati samo ako se razlikuju za više od dvostruke vrednosti standardne devijacije, što odgovara vrednosti od otprilike 97 percentila za određenu populaciju. Prema istraživanju koje su sproveli u Nemačkoj Pudel i saradnici ustanovljeno je da 15-25% dece prekomerno uhranjeno, a 6% dece i omladine je gojazno za više od 25% u odnosu na prosečnu masu koja je uzeta kao referentna vrednost (13). Kod male dece gojaznost je više zastupljena kod ženskog pola, a kod adolescenata su gojazniji muškarci. Gojazne majke su češće imale gojaznu decu nego ako je bila u pitanju gojaznost oca. Prema studiji Mossberga 47% gojazne dece je ostalo gojazno i u odraslom dobu (35). Učestalost gojaznosti u dečjem dobu kreće se oko 10% u SAD, Čehoslovačkoj i u našoj zemlji. Prema rezultatima Kostića i saradnika, gojaznost je zastupljena u 3,8% u dojenačkom uzrastu, 4,6% kod male dece, 10,8% kod predškolske dece, u 14,2% kod školske, a u pubertetu i kod adolescenata čak u 16,8% (33). Učestalost gojaznosti dece u Vojvodini je oko 10% (34).

2.4.2. Morbiditet

Odavno je uočena češća pojava brojnih, veoma ozbiljnih oboljenja gojaznih osoba (3640). Još je veoma dobro poznata Framinghamska studija koja je pokazala da je gojaznost nezavisni faktor rizika za razvoj ishemijske bolesti srca (41). Sa svakim kilogramom telesne mase raste rizik od pojave karđiovaskularnih oboljenja za 3,1%. Prema rezultatima PROCAM studije (Prospective Cardiovascular Miinster Study) proizilazi da pri BMI 25-30 kg/m2 postoji povećana prevalencija faktora rizika (42). Na primer, hipertenzija se kod vitkih osoba (BMI < 25 kg/m2) nalazi u svega 6%, kod početne gojaznosti je četiri puta češća a kod gojaznih osam puta. Poremećaji metabolizma lipida i lipoproteina nalaze se u 30% gojaznih. Nurses Health Study je pokazala da je 33% holecistektomija izvršeno kod žena čiji je BMI>29kg/m2. DHP studija (Deutsche Herz-Kreislauf Praventionsstudie) pokazala je da se u gojaznosti učestalije javljaju ne samo kardiovaskularne bolesti nego i oboljenja vena, artroze i oboljenja kičmenog stuba. Dok su normalno uhranjene osobe u 54% zadovoljne svojim zdravstvenim stanjem, umereno gojazni u 45%, a gojazni u samo 30% slučajeva. Oko 74% vitkih i normalno uhranjenih osoba nema nijedan faktor rizika, a u početnoj gojaznosti se javlja u 38% slučajeva da bi u ispoljenoj gojaznosti došlo do izvesnog smanjenja na 22%. Gojazne osobe imaju tri puta češće dva ili više faktora rizika u poređenju s normalno uhranjenim. Nije uočena razlika u pogledu vrste i učestalosti pojedinih faktora rizika između polova (Tabela 3).

TABELA 3. BOLESTI ASOCIRANE S GOJAZNOŠĆUI PREKOMERNOM TELESNOM MASOM

1. Kardiovaskuiarni sistem

– arterijska hipertenzija
– koronarna bolest
– hipertrofija leve komore
– srčana insuficijencija
– cerebrovaskularni insult
– periferna arterijska bolest
– venska insuficijencija

2. Metabolički poremećaji

– šećerna bolest, tip 2
– dislipidemije
– hiperurikemija

3. Hemostazni mehanizam

– hiperfibrinogenemija
– povišen PAI-1

4. Respiratorni sistem

– apnea pri spavanju
– Sy. Pickvvick

5. Hepatobilijarni sistem

– holelitijaza
– masna infiltracija jetre

6. Lokomotorni sistem

– gonartroza, spondiloza, koksartroza
– artroza skočnih zglobova

7. Promene na koži

– intertrigo
– hirzutizam, strije

8. Neopiazme

povećan rizik za pojavu neoplazme endometrijuma, cerviksa, dojke, prostate, žučne kese

9. Seksualna disfunkcija

– smanjenje feriliteta
– komplikacije pri porođaju

10. Psihosocijalni probiemi

– osećaj manje vrednosti
– osećaj izolacije i diskriminacije
– problemi s partnerom
– problemi u vezi sa poslom

11. Ostalo

– povećan operativni rizik
– otežano izvođenje različitih pregleda
– smanjena izdržljivost i pokretljivost

Pored studija koje dokumentuju povezanost gojaznosti s čitavim nizom različitih oboljenja danas postoje epidemiološke studije koje jasno pokazuju pozitivan efekat redukcije prekomerne telesne mase na smanjivanje i morbiditetnog i mortalitetnog rizika. Studija izvedena na 7 500 muškaraca srednje životne dobi pokazala je da smanjenje BMI na vrednost od 28 kg/m2 smanjuje kardiovaskularni mortalitet za oko 55% a ukoliko je gojaznost bila praćena i hipertenzijom tada je ovo smanjenje čak i 77%. Gubitak na telesnoj masi 510% kod đijabetesnih bolesnika dovodi sam po sebi do poboljšanja glikoregulacije, a gubitak svakog kilograma kod dijabetesnog bolesnika s tipom dva šećerne bolesti produžava mu život za 3-4 meseca (36,37).

2.4.3. Mortalitet

Iako je vekovima poznato da gojaznost prati povećana smrtnost zbog pratećih oboljenja tek je u drugoj polovini prošlog veka uspelo da ova veza bude opšteprihvaćena (43). Podaci o mortalitetu potiču, sasvim razumljivo, iz epidemioloških studija. Među njima je najznačajni Pooling projekat iz 1978. godine koji je objedinio podatke izpet studija od kojih su tri studije izvele različite firme a dve su izvedene u populacionim grupama (44). Među njima je i Framinghamska studija (41). Analizirana je grupa od 8 422 muškarca, bele rase i starosti 40-64 godine u periodu od 8,6 godina. Mortalitetni rizik posmatran u odnosu na gojaznost ima oblik slova U. Najniža smrtnost je pri BMI22-23 kg/m2, kod osoba s prekomernom telesnom masom (BMI25-30 kg/m2) mortalitet je neznatno povećan, da bi postao značajan kada BMI postane veći od 30 kg/m2. Visok mortalitetni rizik je kada je BMI>40 kg/m2. Mortalitetni rizik se ponovo povećava kada je BMI<20 kg/m2. Nedostatak ovog projekta je što je obrađena samo muška populacija u relativno malom broju. U narednoj studiji (American Cancer Society Study) ovi nedostaci su otklonjeni. Ovom studijom je obuhvaćena grupa od 750.000 osoba ženskog i muškog pola starosti 30-89 godina, a posmatranje je sprovedeno u vremenskom intervalu od 12 godina (45). Bez obzira na pol, mortalitet je bio identičan unutar pojedinih grupa ispitanika podeljenih prema stepenu uhranjenosti. Osobe s telesnom masom većom za 10-30% u odnosu na prosečnu pokazuju povećan rizik umiranja za oko 25%, dok se taj procenat povećava na 90% kod onih ispitanika kod kojih je telesna masa za 40 i više procenata povećana u odnosu na prosečnu. Među uzrocima smrti dominantno mesto pripada bolestima koje su nastale na bazi prevremene i ubrzane ateroskleroze, ali značajno mesto pripada i oboljenjima gastrointestinalnog trakta i malignim oboljenjima. Pored toga, zapaženo je da s godinama života telesna masa gubi značaj u ekscesivnom mortalitetu. Kod osoba starijih od 80 godina, gojaznost kao faktor rizika za povećanu smrtnost značajna je samo kod morbidno gojaznih muškaraca. U suprotnosti s ovim su rezultati Dusseldorfske studije koju je objavio Berger 1991. godine (46). Osobe muškog pola s BMI>30 kg/m2 imale su povećanu smrtnost za oko 36%, a pri BMI>40 kg/m2 čak za 185%. Sasvim su drugačiji rezultati kod osoba ženskog pola. Povećana smrtnost od 59% ustanovljena je samo kod morbidno gojaznih žena, dok to nije ustanovljeno kod osoba s nižim vrednostima BMI. Kao mogući uzrok za dobijanje drugačijih rezultata navodi se relativno mlađa životna dob ispitanika.

Rezultati studije Drenika i saradnika, publikovani 1980. godine, pokazuju da je ekscesivni mortalitet bio izraženiji ukoliko su bili u pitanju ispitanici mlađe životne dobi (47). Međutim, treba napomenuti da je u pitanju bila klinička, a ne epidemiološka studija.

Sve spomenute studije, međutim, pokazuju manje-više porast mortaliteta kod niže telesne mase, odnosno BMI, što se grafički prikazuje u obliku slova J ili U (Grafikon 1).

GRAFIKON 1. ODNOS SMRTNOSTII BMI

Izostavljeno iz prikaza

Objašnjenje se može dobiti u Nurses Health Study. Ukoliko se iz posmatrane grupe eliminišu pušači kao i osobe umrle unutar prve četiri godtne trajanja studije dobija se linearna kriva. Pri BMI 25-27 kg/m2 smrtnost je bila povećana na oko 60%, a od BMI>32 kg/m2 čak oko 400%. Ukoliko se iz uzroka smrti eliminiše infarkt miokarda onda pri BMI>32 kg/m2 smrtnost iznosi 580%.

Sa mortalitetom ne korelira samo telesna masa i odnos struk/kukovi (WHR) nego i sagitalni abdominalni dijametar kao pokazatelj mase visceralnog masnog tkiva. U Baltimorskoj longitudinalnoj studiji, izneti su rezultati posmatranja gojaznih muškaraca starosti 18-98 godina u vremenskom trajanju od 27 godina. Sagitalni abdominalni dijametar se pokazao kao daleko bolji prediktor ukupne smrtnosti kao i smrtnosti od srčanih oboljenja u odnosu na BMI i WHR (24).

Treba, međutim, istaći da postoje i studije bez povećanog mortaliteta. Naime, oko 40% svih ispitanika ne pokazuje povezanost između telesne mase i mortaliteta. Sjostrom je 1993. godine publikovao analizu četrdeset studija u kojima je praćena 51 kohorta. Ustanovio je da ukoliko je mali kolektiv (<20.000 osoba), kratko vreme posmatranja (<5 godina) i ako su pretežno mlađi ispitanici (<40 godina) ne postoji povezanost između telesne mase i smrtnosti.

U mnogim studijama nije praćen efekat pušenja. Dve studije, American Cancer Study, iz 1985. godine i Nurses Health Study, iz 1995. godine, pokazale su da se povećana smrtnost u grupama s nižim BMI može dovesti u vezu s pušenjem. Povećana smrtnost osoba s BMI<20 kg/m2 i ukoliko je isključeno pušenje uzrokovana je malignim oboljenjima. Osnovna zamerka ovakvim epidemiološkim istraživanjima je korišćenje različitih kriterijuma za procenu stanja uhranjenosti, a danas se smatra da se iole ozbiljna ispitivanja ovakvog karaktera moraju pozabaviti i specifičnom distribucijom masnog tkiva i njenim uticajem na povećanu smrtnost. 2.4.4. Socijalno-medicinski aspekti Socijalno i ekonomsko stanje, kao i kultura nekog naroda imaju uticaja na način ishrane i samim tim i na telesnu masu što pokazuje da gojaznost nije samo genetski determinisana, već da na njenu ekspresiju utiču i brojni faktori iz okoline. S promenama u društvu i prelaskom jedne zemlje iz agrarne u industrijsku dolazi do promena i u telesnoj masi. Pionirska ispitivanja Goldblatta i saradnika iz 1965. godine pokazuju da su žene iz nižih društvenih slojeva šest puta češće gojazne od onih iz viših slojeva, a kod muškaraca je zabeležena dvostruka razlika (48). S promenom socijalnog statusa naniže, kod žena se povećava učestalost gojaznosti sa 17 na 22%, a ukoliko se menja naviše tada opada učestalost gojaznosti na 12%. Kod muškaraca, ove promene telesne mase, vezane za promenu socijalnog statusa, manje su izražene. Rezultati MONICA projekta su pokazali da u Nemačkoj socijalni status ima isti uticaj na telesnu masu kao i u drugim industrijski razvijenim zemljama. Ovaj trend je posebno izražen kod žena: one sa osnovnom školom su četiri puta češće gojazne u odnosu na žene sa maturom. Značajan je i porodični status. Udate žene sa porodicom su gojaznije od neudatih ili onih koje žive sa jednim partnerom, a i muškarci koji žive s jednom ženom, venčani ili ne, češće su gojazni. Posebno je značajan socijalni status gojazne dece i omladine. Osamdesetih godina prošlog veka sprovedena su ovakva ispitivanja među decom i omladinom u SAD. Ispitivanje je obnovljeno i posle sedam godina. U poređenju s normalno uhranjenim vršnjacima, manje od polovine gojaznih ispitanica su završile koledž, prihodi su im bili za 40% niži, a u brak je stupila svega polovina ovih ispitanica. Kod muškaraca svega polovina je završila koledž, prihodi su im bili za 15% niži, a 20% manje ih je stupilo u bračnu zajednicu. Ukoliko pođemo od pretpostavke da inteligencija i vrednoća ne zavise od telesne mase tada bi se ove promene mogle objasniti samo fenomenom diskriminacije gojaznih osoba od društvene zajednice. Gojazne osobe češće podnose zahteve za banjsko-klimatsko lečenje i dobijanje socijalne pomoći. Osobe koje se obraćaju sa zahtevom za banjsko-klimatsko lečenje gojazne su u 19,5% a one koje su zahtevale neki vid socijalne pomoći u 23,5% slučajeva. Analiza među polovima pokazala je predominaciju ženskog pola u podnošenju ovakvih zahteva. Prema rezultatima DHP studije gojaznost je dvostruko češća kod zahteva za banjsko-klimatsko lečenje, a tri puta je češća kod zahteva za neku vrstu pomoći u odnosu na normalno uhranjene osobe. U Finskoj je izvršeno ispitivanje grupe od 51.522 invalida i ustanovljeno je da muškarci sa BMI>30 kg/m2 imaju dva puta, a žene jedan i po puta veći rizik za prevremeno penzionisanje prvenstveno zbog kardiovaskularnih oboljenja i oboljenja lokomotornog aparata.

Gojaznost stvara velike izdatke za jednu društvenu zajednicu (49,50). U Nemačkoj su izvršena neka izračunavanja na primeru kardiovaskularnih oboljenja. Direktna cena kardiovaskularnih oboljenja iznosi 259 milijardi nemačkih maraka, a 27% tih bolesnika je bilo gojazno a kod njih je pojava bolesti srca i krvnih sudova direktno vezana za prethodnu gojaznost.

259 x 0,27 x 0,7 = 50 milijardi DM

Naravno, postoje i drugi slični proračuni, načinjeni uglavnom u zapadnim zemljama.